第二章 器官移植的护理伦理

士、丹麦等国则把推定权交给了医务人员。这对死者亲属和医护人员来说都是艰难的决定。其次，尸体供体还涉及死亡判定的问题。医学上，我们一般把可移植器官分为非生命活跃性器官和生命活跃性器官。非生命活跃性器官如眼角膜等，它的移植时间可以放宽到死后6小时内，而生命活跃性器官如肝等，它在心脏停搏5分钟左右就必须进行移植，这就需要引入“脑死亡”标准。目前世界上有80多个国家通过了《脑死亡法》，我国还没有此项立法。受传统文化的影响，我国公民对脑死亡标准还不能完全了解和接受。在目前的情况下，医师摘取还有心跳的脑死亡病人的器官会遭到家属的强烈反对，而等到心脏停止跳动后再摘除器官，又肯定影响器官的成活率。这使医护人员常常处在是安慰死者家属还是救助活者生命的矛盾中。

    3.胎儿供体的伦理问题 胎儿供体是指利用不能成活或属淘汰的活胎或死胎作为器官供体，也指为细胞移植提供胚胎组织或器官。胚胎器官因为容易得到、排斥反应弱、生长力强等优势，成为器官移植的理想选择。这里的关键问题是胚胎来源是否合乎道德。只有认定为“完全舍弃”的严重畸胎或缺陷儿才能作为器官移植的供体，要严禁为了经济利益而随意流产出卖胎儿的违法行为。此外，在胎儿供体的器官移植中，还一直存在胚胎是不是人的伦理争论。

    4.异种供体的伦理问题 异种器官移植目前主要处于动物实验阶段，面临的伦理问题主要有：担心动物身上的病毒是否会传染给人，移植动物器官的人是否有生理异化和心理畸变，以及动物权利保护等。

    5.供体器官的商业化问题 供体器官的无偿捐献是符合伦理学义务论原理的，各国法律都规定捐献人体器官实行自愿、无偿原则，严禁器官买卖。但现实是，供体器官来源有限，而等待器官移植的人却很多，器官短缺已成为制约器官移植临床应用的瓶颈。例如，我国目前有100万～150万人需要器官移植，但每年能得到所需器官进行移植手术的只有1.3万例。这种供需矛盾催生了器官黑市交易，导致了一系列的社会伦理问题。如一些人用欺骗、强取的手段获取器官，器官买卖加剧了穷人和富人的不平等，市场的混乱使供体器官质量无法保证等。所以，商业化不是解决供体器官短缺的合法、合理途径，有学者提出可以通过“政府监控的高额补偿的捐献”机制来解决这个问题。

    （三）受体的伦理问题

    器官供应不足使可供移植的器官成为一种稀缺资源，能否公正合理的分配就成为棘手的伦理问题。医师在面临受体选择难题时一般依据两个标准，即医学标准和社会标准。为让稀缺的供体器官能发挥最大的效益，应首先考虑医学标准。就是根据病人的病情和当时的医学发展水平筛选受体，主要从移植的迫切程度上考虑。在病情相当的情况下，需要进一步考虑社会标准。考虑的因素有年龄、社会贡献、个人能力、经济支付能力等，综合考虑时要做到绝对的公平是很难的。

    二、器官移植的医护伦理和行为规范

    为规范人体器官移植，保证医疗质量，保障人体健康，维护公民的合法权益，2006年我国卫生部制定并颁布了《人体器官移植技术临床应用暂行规定》；2007年又印发了《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则（草案）》，同年，国务院制定并颁布了《人体器官移植条例》。各级医疗机构和医护人员在从事人体器官移植中都必须遵守上述文件中提出的伦理原则和人体器官移植技术管理规范。

    （一）自觉维护受供双方利益

    1.优先保护供体 医护人员只有在其他医疗方案都不可行且摘取部分器官组织不会危及供者生命时才能考虑活体器官供体。除特殊情况外，未成年人的活体组织是严禁用于移植的，而成年活体器官捐献也主要限定在有血缘关系的近亲属之间。

    2.审慎选择受体 医护人员应本着“生命得以挽救”的医学标准，依据健康状况和配型情况，选择有器官移植手术适应证且无禁忌证的受体，进行器官移植。此外，还要仔细权衡受供双方的利益，使接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失。要杜绝为谋求利益和声名而背弃医学目的的器官移植手术，决不能让病人承担不适当的风险、受到不必要的损害。

    （二）尊重知情同意权

    1.供体的知情同意 对于活体器官供体，医护人员应在详细告知摘取器官手术的风险、术后并发症的发生率等情况后，与其签署自愿捐献知情同意书。考虑到活体供体承受的外来压力较大，医护人员应给予他们比较充分的考虑时间，也要允许他们撤销捐献意愿。对于尸体器官，需有死者本人生前签署的书面自愿捐献书，摘取器官时还要征得其家属的知情同意。

    2.受体的知情同意 医护人员在移植器官前应向受者说明器官的来源、可供选择的医疗方案的利弊、术后并发症和排斥反应的预防措施、手术的生存率和存活时限等情况，由病人自愿选择接受或拒绝器官移植。医护人员有义务为人体器官申请者、捐献人、接受者的个人资料保密。

    （三）坚持无偿捐献，严禁买卖器官

    人体器官买卖损害人的尊严，违背生命伦理，还容易滋生各种犯罪。因此，我国卫生部规定人体器官不得买卖。医护人员必须严格遵守相关法规，不得参与器官交易，对非法获得的器官应拒绝履行移植程序。从事人体器官移植的医疗机构在实施移植手术时，不得收取除正当服务费用以外的所移植人体器官的费用。此外，医护人员还应积极宣传脑死亡标准的科学性，主动做人体器官移植的科学知识与普世价值的宣传员，鼓励更多的人自愿无偿捐献遗体，为解决供体器官不足的难题贡献力量。

    （四）开展伦理审查，保证公正合理

    开展器官移植的医疗机构必须按照有关规定建立人体器官移植技术临床运用与伦理委员会。委员会中从事临床人体器官移植的医务人员人数不得超过1/4。每例移植手术都要在临床标准和公正分配原则的指导下，经过伦理委员会充分讨论获得半数以上委员同意，并签署书面文件后方可实施。

    三、案例与分析

    【案例】

    两个病人需要肝移植。病人张某，男性，45岁，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人李某，25岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒，被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。正好医院有一个可供移植的肝脏，检查两人的组织配型均与之符合。张某有钱，能付全部费用，但李某付不起移植费用。

    讨论：器官应移植给谁？为什么？

    【伦理分析】

    1.从对肝移植需要的迫切性上看，李某更需要，因为这属于抢救范围。而对张某来说这不是致命的，可以再等待肝脏的来源。

    2.从现实性上看，经济效益是各个医院都重视的问题，要得到医疗服务就得付费，这也是病人的义务。因此，似乎应该给张某进行移植。

    3.从伦理上分析，李某年轻，负伤是由于见义勇为所致，这是一种高尚的行为，社会对他应该给予回报，医院也应把社会效益放在第一位。即使这家医院在经济上不能完全免除李某的医药费，社会各界也应伸出援助之手，帮助李某得到对其生命迫切需要的肝脏。张某若能主动加入这一行列，那么本案例将无矛盾可言了。

    思考与实践

    1.简述器官移植的主要伦理问题。

    2.器官移植应遵循哪些护理伦理规范？

    3.案例分析

    某省级医院接到该省某县农村一位小学教师的来信，他提出愿意将自己的角膜献出，以换取一定的报酬用于办学。他的理由如下：

    （1）当地经济状况极差，政府虽多方筹资，但仍有数百名适龄儿童无法入学。

    （2）他本人年近46岁，在40岁时全身水肿，确诊为慢性肾炎、肾功能不全。目前，虽能坚持工作，自感生命有限，愿将其角膜献出，为改善本乡办学条件做点贡献。

    分析：对此，你应如何回信答复？

    （王沧霖）